Der Unterkiefer muss als Ganzes betrachtet werden: es ist ein Rahmen, bestehend aus den zwei Unterkieferästen, verbunden durch die Symphyse, den beiden Temporomandibulargelenken und dem Schädel. Eine einfache Fraktur durch einen der Mandibulaäste muss zum Beispiel nicht zwangsläufig zu einer Osteosynthese führen, vor allem nicht bei kleinen Hunden oder Katzen. So können im Rahmen der Onkochirurgie grösse Stücke einer Mandibula entfernt werden, ohne dass eine Verplattung oder Verdrahtung notwendig wäre.
Eine häufige Fraktur geht durch die Symphysis mandibulae. Die Instabilität ist sehr offensichtlich. Hier ist eine Fixation meist notwendig. Die einfache Stabilisierung besteht in einem Cerclagedraht mit Durchmesser von 0.8 mm (Katzen) bis 1.0mm (grössere Hunde) um die beiden Unterkieferäste direkt kaudal der Canini. Zunächst wird eine kleine Inzision im ventralen Kieferbereich gesetzt. Eine rosa Kanüle wird von der Inzision her bis kaudal der Canini geführt und der Draht auf beiden Seite durch die Kanüle geführt. Die Zwirnung erfolgt ventral mit 3-4 Umdrehungen bei geschlossenem Maul. Somit wird eine korrekte Okklusion erreicht (Abb. 3). Der Draht kann so lang belassen werden, dass er als Drainage dient. Für eine Dauer von 4-6 Wochen bleibt er drin.
 |
 |
||
| Bild 3: Einfache Cerclageschlinge mit ventraler Zwirnung als Therapie der Symphysenseparation. (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (28 KB) |
Bild 4: Cerclagekonstruktion in Zuggurtungsmodus. Die Loops werden auf den innen geführten Draht aufgesteckt und gespannt. (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (66 KB) |
Rostrale Unterkieferfrakturen (und auch Oberkieferfrakturen) mit einem freien Knochenstück können mit einer speziellen Drahtzuggurtung von oral stabilisiert werden. Ein auf der lingualen (resp. palatinalen Seite) geführter Draht ist die Verankerung. Er empfängt mehrere Loops desselben Drahtes, welcher distal (kranial), im Fragment und mesial (kaudal) der Fraktur durch eine Bohrung von aussen nach innen geführt wurde. Nun wird der Draht gespannt und die Loops verzwirnt (Abb. 4). Die freien Drahtenden können mit Kunststoff oder Technovit® abgedeckt werden, um Verletzungen der Zunge zuvorzukommen. Auch hier ist zu erwarten, dass nach 6-10 Wochen eine ausreichende Stabilität erreicht wurde und der Draht entfernt werden kann.
Instabile einfache Frakturen des Corpus und Ramus mandibulae im mittleren Abschnitt können wie oben ausgeführt konservativ oder mit Drahtschlingen oder kleinen Platten fixiert werden. Je eher die Tiere die Zähne in eine normale Okklusion führen können und mit Fressen beginnen, desto eher kann auf eine Osteosynthese verzichtet werde. Falls operativ stabilisiert wird, sollten die durch das Beissen entstehenden Zugkräfte auf der oralen Seite neutralisiert werden. Das heisst, dass Drähte oder Platten nahe der Zähne zu liegen kommen und Vorsicht geboten ist, die Wurzeln nicht zu verletzen (Abb. 5 und 6). Der Zugang erfolgt dennoch von ventral, um eine Kontamination uns spätere Infektion durch Keime der Maulflora vorzubeugen.
Mehr-Etagen-Frakturen und Trümmerfrakturen des Ramus bei grossen Hunden verlangen nach Verplattungen. Diese werden nach Erhebung des Masseters von ventral auf die Mandibula gebracht und so weit als möglich auf der oralen Seite verschraubt. Eine besondere Herausforderung ist die korrekte relative Position der Kiefer, was mit Intubation und der damit verbundenen Unmöglichkeit zum totalen Kieferschluss recht schwierig ist. Man muss sich überlegen, ob eine transtracheale Intubation sinnvoll ist. Alternativen zur Verplattung sind Fixateur externe. Die Pins können mit Standardbacken und Verbindungsstanden fixiert werden oder mittels in Kunststoffröhren gefülltem Technovit®.
 |
 |
||
| Bild 5: Cerclagefixation einer einfachen Mandibulafraktur. Man beachte die Führung des Cerclagedrahtes (schräg, zwischen den Zahnwurzeln) und die Position auf der oralen (Zug-) Seite. (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (34 KB) |
Bild 6: Plattenosteosynthese einer Mandubulatrümmerfraktur. Die Platte wird möglichst nahe der oralen Seite gesetzt. Verletzungen der Zahnwurzeln sind zu vermeiden. (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (38 KB) |
Eine spezielle Methode zur Abheilung Unterkieferfrakturen ist die temporäre Fixierung am Oberkiefer mittels Cerclagen (Abb. 7) zwischen den Wurzeln von M1 des Unterkiefers und P4 des Oberkiefers oder mittels Komposit (Abb. 8) zwischen den Canini. Die Kiefer verharren dann bei leicht geöffnetem Fang für 4-5 Wochen in dieser Position und verheilen rasch. Die Methode eignet sich nur für Katzen und Hunde unter 10 kg Körpergewicht, da die Haltekräfte an den Zähnen resp. des Knochens sonst nicht ausreichen. Die vorsorgliche Einführung einer Fütterungssonde (siehe unten) ist zu überlegen und anzubringen, bevor die Kiefer fixiert werden.
 |
 |
||
| Bild 7: Interarcade wiring, am besten auf beiden Seiten, die Kiefer sollen so weit geöffnet bleiben, das genügend Futter oral aufgenommen werden kann. (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (34 KB) |
Bild 8: Gebrauch von Haftvermittlung und Komposit aus der Zahnheilkunde zur temporären Fixation der Canini (Grafik Mathias Haab) zum Vergrössern hier klicken (38 KB) |
Autor:
Daniel Koch
Dr. med. vet. ECVS
Ueberweisungspraxis für Kleintierchirurgie
Rhyaecker 7
CH-8253 Diessenhofen
www.dkoch.ch
November 2009